澎湃新闻 | 来源
姚易琪、于邦坤 | 作者
黎梓轩 | 编辑
金林3岁的女儿月舒最近不太喜欢去幼儿园，因为小朋友们会笑她个子矮，脖子短，走路也走不快。“我只能安慰她，告诉她，每个孩子都是不同的，你有很多优点，是爸爸妈妈的开心果。”金林告诉记者。
小月舒患有黏多糖贮积症（mucopolysaccharidosis，MPS，以下简称“黏多糖症”），这是一种罕见病，由体内缺乏一种可以降解黏多糖的水解酶引起。
据流行病学数据统计，MPS的患病率估计为1/100000，根据缺乏的不同种类水解酶，MPS可分为7型，其中，MPS Ⅳ型又被分为ⅣA亚型和ⅣB亚型。小月舒患的MPSⅣA型由N-乙酰半乳糖胺-6-硫酸酯酶的缺乏或活性降低造成，主要临床表现为生长发育迟缓、骨骼畸形、步态异常、眼角膜浑浊等，但智力正常，若是不干预治疗，部分患者会逐渐瘫痪，直至死亡。
美国拜玛林制药公司（BioMarin Pharmaceutical）的Vimizim（中文商品名：唯铭赞）是目前全球唯一一款治疗儿童MPSⅣA型的药物，此药无法根治疾病，需要终身服药，但能延缓症状。
Vimizim（中文商品名：唯铭赞）。资料图
小月舒还没用上此药，因为——太贵了。唯铭赞在中国市场的定价为7500元（人民币）/支（5mg）。和很多罕见病一样，它需要根据患者体重决定用药剂量，25斤重的孩子年治疗费达200万元，80斤重的患者年治疗费则超过600万元。“它没进我们这儿的医保，如果一星期去一次医院，按照月舒的体重，一次花费4万多，一年就是200多万元。就算借助商业保险，最多报销50万，还有150万元需要自费，这对我们来说依然难以承受。”金林说。
难以承受的，除了药费，还有疼痛。金林告诉记者，小月舒晚上总是睡不着喊腿疼，“我只能给她揉揉。随着年龄增长，疼痛程度也会加深，这种痛扎在我心里，我多希望所有的疼痛都能疼过就忘了，就好像一场梦，醒了就什么都好了。”
这似乎是一场无止境的梦。唯铭赞于2019年在中国获批上市，2021年曾经进入四川省成都市医保，后来还与江苏省医保局达成合作，但现在，唯铭赞在中国的进口药品注册证（IDL）将于2024年5月到期。近日，该药品在中国的代理商百傲万里制药（BioMarin）在接受《中国青年报》采访时表示，将不再为唯铭赞在中国的IDL续期。这意味着唯铭赞即将退出中国市场，患者再次面临无药可用的局面。有药企业内人士对记者表示：“付出了很多努力，但很可惜，是这样（退市）的结局。”
出路在哪里？
6岁的希希是第一个公开用药的患者，母亲张玉清清楚地记得孩子被确诊的那个瞬间，她给很多人讲过这个故事，多数时候她的口吻都尽量轻松，只是偶尔，会泪流满面。
希希于2019年7月被确诊MPSⅣA型，第一次抽血做酶检测的时候，要几个人才能按住挣扎的希希，张玉清说：“因为要从脖子处取血，她拼尽全力挣扎，嘶喊着哭，我一个人根本抱不住，只能用腿夹住她的下半身，努力按住她的脑袋。”后来的抽血希希都很配合，医生经常夸她坚强，“但听到这些话我的心‘碎’得不成样子，她一动不动，我看着她，第一次在一个2岁孩子的眼里看到破罐子破摔的绝望。”
那段时间，张玉清被清晰地分拆成两个“她”。一半理智、坚强，另一半绝望、崩溃。她很快接受事实，开始拼命想办法，中药、基因治疗、仿制药，甚至跳大神都想过，“人总要往前走，迈开步子就能找到希望。”崩溃还是会在几个卸下防线的瞬间出现。她记得有一次孩子睡着后她躺在沙发上休息，梦见自己对着师姐嚎啕大哭，张玉清以为自己睡了很久很久，醒来一看表：只过去十几分钟。后来有同事来家里，张玉清煮着饺子，面对同事的询问，她说不出话，只是流泪，“那天的饺子格外咸。”
2020年，唯铭赞申请进入国家医保未成功，张玉清听闻感到前所未有的绝望，“甚至比确诊时还要绝望。”她决定自己找药厂协商，最终达成协议，以部分自费、部分赠药的形式用药。2020年8月，希希注射了第一针唯铭赞。药效最明显的体现就是希希走路比平时稳多了，也开始长个。
9岁的毛毛也是正在用药的MPSⅣA型患者，据其母徐芳说，用药半年后，毛毛的消化功能好了很多，饭后不再打嗝，睡眠也更好，“以前走路就像小鸭子一样，总是摆胯，现在好很多了。”
毛毛在江苏，于2022年11月确诊MPSIVA型。2021年，江苏省医疗保障局发布《江苏省医疗保障局关于明确罕见病用药保障对象诊断、用药治疗及待遇享受等有关事项的通知》，将MPSIVA型纳入江苏省第一批罕见病用药保障对象范围，待遇标准为：“30万元及以下，支付比例为80%；30—70万元（含70万元），支付比例为85%；70万元以上费用，支付比例为90%。”目前毛毛的报销比例可达到85%，除去住院费，半年自费药费约10万元（人民币）。徐芳也申请过当地商业保险，但很多商业保险都拒绝有先天性基因遗传病的患者投保。
希希在杭州，唯铭赞未进入浙江省医保，不过可使用城市定制型商业医疗保险惠民保，惠民保大多是各地政府，联合商业保险公司推出的医疗险。以杭州的惠民保“西湖益联保”为例，其扣除年度累计1万元起付线后，按60%比例进行给付，年度累计最高支付限额为15万元，目前，希希自付费用在50万元左右。
在得知毛毛患病后，徐芳第一时间将一套房挂在中介售卖，“能用一天是一天。”但现在，用药难似乎变成了一个钱也无法解决的问题，还有其他出路吗？
徐芳给当地药监局、医保局，药厂美国总部、亚太分部都写过信，均无回应。不少患儿家长甚至考虑移民解决“药荒”。徐芳说：“我们这种普通家庭去美国肯定不现实，美国也不是每个州的商业保险都能报销。别说移民用药，就是中国其他省的患者想迁户口来江苏享受当地医保待遇，都存在江苏省户籍满5年的先决条件，谈何容易。”
还有别的治疗方法吗？张玉清之前打听过异基因造血干细胞移植，但移植手术风险大，术后有可能发生排异反应，而且就算移植成功，几年后再检测，体内的酶指标依然在临界点徘徊，还是需要持续用药。
“我们各种办法都想了，没用，我们的出路在哪里呢？”徐芳问。
小患者佩戴呼吸睡眠监测设备。资料图
是个死局吗？
徐芳甚至想过让毛毛退学，“只要他健康，我养他一辈子又有什么不行？”徐芳的一天从孩子放学开始，“只有下午放学后我看到他，给他做饭，帮他做康复训练，我的心才是安定的。”早上毛毛去上学，她一个人在家会疯狂地刷有关黏多糖症的新闻，“任何信息都不会放过，再转发给我爱人，后来他劝我，你不能总是陷在里面。”徐芳是家里焦虑感最重的人，孩子刚确诊时，她需要靠药物助眠，总会无意识地忽然流泪，也看过心理医生，“但后来就不去了，因为我知道我的病因无法解决。”
无法解决的关键症结在于药费太高，那么，谁该为此买单？
2020和2021年，拜玛林都申请进入国家医保，均告失败。其中，2021年只通过了形式审查，都没走上谈判桌，至于原因，企业表示不知道。但某药物经济学专家对此表示：“企业不可能不知道原因，现在不仅有医保局接待日，还有热线电话，平时开行业会议时也会交流。”
很久之前，拜玛林就计划开拓中国市场，据正宇黏多糖罕见病关爱中心创始人郑芋介绍：“药物还在研发时他们就来考察过中国市场，最初对此抱着较大的信心。”公开资料显示，唯铭赞曾经出现在30多家地方惠民保名单上，2021年，成都市医疗保障局印发《成都市罕见病用药保障药品范围及认定标准》，将黏多糖纳入保障范围，随后又发布相关解读文件表示：“在医保支付 40 万/年以内、个人负担 6 万/年以内的条件下，患者可获得持续规范用药。”此外，拜玛林也曾以买2赠1等形式为患者提供赠药服务。
在给《中国青年报》的书面回复中，百傲万里制药表示：“复杂的市场准入规则使得药物的供应不可持续，特别是在罕见病治疗方面。尽管我们在过去几年中尽了最大努力，仍然没有促使唯铭赞进入医保报销体系，我们决定不再续签该产品的进口药品注册证。”
前述药企业内人士告诉记者：“能进入地方医保就证明企业已经做出努力，罕见病药物研发成本高、市场小，大型药企有强大的现金流支撑研发、后续的运营，小型药企团队小，仅推动药物进商业保险这一件事就需要花费很多人力财力。罕见病不像其他疾病，不能以价换量，如果把价格压得很低，加上赠药等慈善捐助，企业的确很难维持。”
“患者觉得没路走，企业也觉得没路走。”上述药企业内人士说。
即便进入商业保险，商业保险也有其难处。核心在于不管是政府支持还是政府背书，商业保险的本质是企业，企业需要盈利。全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁此前曾表示：“这是一个风险共济的过程，健康人帮助支付患者的医疗费用。如果只有一小部分人能从中受益，由于高免赔额、低赔付和有限的覆盖范围，健康的投保人可能会逐渐失去兴趣，所以如果完全按市场机制运作，可能会导致健康人退出参保，最终导致死亡螺旋（指一种导致保险产品最终失败的循环过程，即买保险的人越少，保费就越高，保费越高，买保险的人就更少）。”
公开资料显示，目前全国共有140多种普惠保险（普惠型医疗保险也就是普惠型补充医疗保险，简单从字面意义来理解，这类产品的特性包括了普及度高、有惠民性、属于社会医疗保险的有效补充），但实际上仅有18种罕见病、121个罕见病药物被纳入其中。
即便被纳入其中，相较于高昂的药费，商业保险能赔付的也只是杯水车薪。有些商业保险规定，第一年确诊罕见病能报销60% -70%左右，此后报销比例逐年递减。其次，很多商业保险为了规避风险，赔付条件较多，比如：先天性基因遗传疾病，或既往症（被保人在保险责任生效之前就罹患的、已知或应知的有关疾病或症状）不能参保。这就意味着确诊罕见病后无法投保相关保险，无法获得赔付。且商业保险存在投保时间限制，而罕见病又是一个难发现、易误诊的疾病，很有可能错过投保期。商业保险显然难堪重任。
当供需方需求不匹配时，人们总希望出现一个裁决者，一个破局人，理想中，这个角色应该同时具有解决问题的能力，和一颗公平公正的心。
黏多糖贮积症患者。资料图
有破局人吗？
在中国香港，唯铭赞用药免费，所有费用均由香港政府承担。
香港黏多糖症暨罕有遗传病互助小组（以下简称“互助组”）于2005年3月注册成为香港慈善团体，据互助组主席周宝源介绍，为了争取用药权益，互助组努力了两年。
互助组在两年间不断向香港立法会写信、反馈，终于，2017年，MPSⅣ型患者们得以免费用药。这份成功里也有些“幸运”的成分：香港立法会某位议员的女儿患有MPSIVA型。
并非所有的黏多糖症患者都可以免费用药，香港医管局会对每个患者进行严密的监测和筛选，“患者去做检查都很紧张”，比如，在香港，目前坐轮椅的黏多糖症患者无法免费用药，因为药效如何是确定是否用药的关键因素，而考量黏多糖症患者用药药效的一个主要因素就是患者独立行走的情况。“目前我们还在争取坐轮椅患者的用药权益。”周宝源说道。
上述药物经济学专家认为，事实上，在大陆，医保已经做出了很多尝试和努力，已经有不少罕见病药被纳入了医保，截至2023年，共有45种罕见病药物被纳入国家医保。
问题还在于，目前在这个领域，还有很多看不清的“阴影”，比如：到底什么是罕见病，治疗罕见病药物的研发成本到底有多高。
首先，并非所有的罕见病都需要专门研发药物，特别是有些神经系统的罕见病，可以用现有的神经类药物医治，“这类患者算罕见病患者吗？”上述药物经济学专家甚至表示，如果真要细分，每个病人都是罕见病患者。比如肿瘤患者，他们的临床表现可能是一样的，但基因突变位点会有差异；还有家族遗传类高血脂患者，每个人有不同的药物代谢类型，不同的发病机制，现在的罕见病很多都是单基因缺陷造成的，很多高血压患者的病因也是单基因缺陷，这算罕见病吗？只要针对一个足够小的群体去开发药物，都是罕见病。
其次，罕见病药物到底是什么？现在全球罕见病药物定价都呈现走高趋势。有些罕见病药物最初的适应症其实是肿瘤，只是针对肿瘤研究失败后，偶然发现治疗罕见病药效较好，才冠上“罕见病药”的头衔，企业也希望从患者身上收回成本，这些在研发策略中产生的沉没成本也要政府为此买单？也有一些罕见病药物，病因已经很清楚，开发风险并不高，只要成功开发出特定的蛋白就可以治疗该病。此外，还有某些药物本身就是老药，但给药途径不好，更换给药途径后，小部分人群就能够受益。这些都属于罕见病药物吗？
从经济学角度讲，药厂定价依据到底是什么？医保的两端，一端是其他患者利益，另一端不仅是罕见病患者利益，还附加着企业利益，而企业利益的分量到底有多少，只有企业自己知道。“实验室的研究经费来自国家，大多数罕见病药物研发不需要做对照试验，受试者数量也较少，研发成本究竟高在哪？”上述药物经济学专家表示，对于这部分不透明的成本，也曾有很多人想过解决办法，2019年的世界卫生大会上达成药物研发公开化的决议，但执行力较差，加拿大政府曾试图了解某个药企的研发成本，最终被企业一纸诉状告上法庭。
“因此，要建立一个合理或尽量让各方满意的制度，首先要获知基本信息，由此，才能探索出更好的定价机制，才能定位合理的价格区间。”该药物经济学家表示。
在他看来，“我们现在讨论罕见病报销更多已经不是站在经济角度，而是站在伦理角度了。罕见病患者需要帮助，这毋庸置疑，但需要帮助的人太多了。举例来说，一个罕见病患者一年花费几百万，药效还难以保障，而采用最好的技术，治疗一个儿童白血病患者的花销在几十万，非常直接地讲，治疗十几个罕见病患者所用的卫生资源可以救治几百、甚至几千个晚期肿瘤患者。难道这些患者不重要吗？”
一位高校保险专业的教授解释：医保的全称是“基本医疗保险”，“基本”代表着公平性和一致性，医保就像一个天平，经费都是从纳税人身上来的，需要将这些资源充分利用，发挥出它最大的能量，尽可能地实现最多人群的覆盖，而罕见病治疗市场较小，药品价格往往较高，在现有的医疗保障经费下，承担这种高机会成本的药品研发可能不太现实。
公平不仅是病种间的，还有地域间的。
2020年，国家医疗保障局研究制定了地方增补药品三年“消化”计划，即从2020年开始，按照第1年40%、第2年40%、第3年20%的比例，逐步调出原省级药品目录内按规定调增的药品，到2022年底实现全国医保用药范围基本统一。
有人疑惑：这在一定程度削弱了地方的医保自由，意味着有能力的地区也无法将罕见病纳入地方医保。对此，上述药物经济学家认为：“同在一片土地生活，欠发达地区的居民只能眼看着发达地区居民用药，发达地区的财政结余也是无数年轻人奉献得来的，这些年轻人的父母可能就住在欠发达地区，我们要区别对待吗？”
“这不是一个‘宁可一起穷都不能有人富’的问题，实际情况就是我们目前还是发展中国家，不能强行跟欧洲高福利国家做比较，现在医保目录里的高血压药和抗生素药已经很久没有更新了，目前的共识就是先保障基本医疗，起码保障庞大的四大慢性病（心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病）患者的用药需求。”这位药物经济学家说道。
小患者正接受治疗。资料图
“我没有执念”
在上述高校保险专业教授看来，罕见病医药费支付问题是一场供需双方的博弈，在患者看来，政府做的事太少；在企业看来，政府干预的太多，“政府需要承担一些角色，但市场会有失灵的时候，我们要给市场一个自我调试的时间和空间。”
2021年7月，江苏省将包括戈谢病、庞贝病、法布雷病和黏多糖贮积症IV型等溶酶体贮积症病种纳入了江苏省医保报销范围，符合条件者最高可获得90%的报销比例。2023年1月，江苏省第十四届人民代表大会第一次会议通过并发布了《江苏省医疗保障条例》。条例第三十一条指出，江苏省罕见病用药保障资金将实行省级统筹、单独筹资，建立由政府主导、市场主体和社会慈善组织等参与的多渠道筹资机制。
2023年全国两会时，孙洁提出建立国家罕见病专项基金，北京大学医学部卫生政策与技术评估中心陶立波研究员表示：“比如国家医保封顶的线，在专项基金里就可以打破。另外，这个专项基金还要设立一个毕业机制，不能让罕见病药品始终维持一个高价，躺在专项基金里永远不出来。要有机制设计，让药品在专项基金内逐步降价并积累患者数据，希望几年以后，就能把这一药品放进国家基本医保中，把专项基金的药品名额空出来，覆盖更多新的罕见病药品，形成活水。”
从无药可用到高价药出现，再到共同商榷如何降价，每一步都是医学进步的证明，只是进步的代价要每个普通人去承受。
张玉清现在回想，2019年-2021年的很多记忆都是空白的，她时常找不到东西，也总是忘事，她用“一片空白”来形容当时的状态，“心里是空的，哭不出来，没有希望，也不绝望，什么也没有，什么都不想。”
但她记得关于孩子的一切，她记得希希两只手全是针眼，针眼上扎针，希希常说：“妈妈，好疼。”记得第一次送希希上托管班，她哭得不能自已：“那么多孩子，只有我的孩子，未来是清晰可见的黑暗。”记得在接送孩子的路上，她告诉希希：“每个孩子都是上帝的苹果，但你这颗苹果因为又大又甜，上帝忍不住咬了一口，就变成了现在这样。”自此后，希希常说：“我是那颗最甜的苹果。”
现在，她称自己对用药“已经没有执念了”，她说这是“主动地接受”。因为此病不能根治，只能延缓，随着病情加重，患者会逐渐瘫痪，“那时候我已经七老八十了，也没能力再照顾她。现在只能靠两个轻飘飘的字——奇迹。”徐芳则还抱着极大的希望：“我希望毛毛将来能当医生，别人救不了自己，我们努力自救。”
在刚过去的六一儿童节，小月舒收到很多礼物，她戴着妈妈买的皇冠，穿上新买的裙子，化了妆，还表演了节目。“我们月舒非常开心，觉得自己像公主一样漂亮。”金林说。
“为什么想给她起‘月舒’这个名字？”一阵沉默后，电话那头的金林已泣不成声：“我希望她舒心自在地长大。”
（文中金林、月舒、张玉清、希希、毛毛、徐芳均为化名）
本文转自澎湃新闻。
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